MENOPAUSA AMBULANCIÁK
KLUBJA ÓBUDÁN
[MAKÓ]
és a Szent Margit Kórház
Menopausa
- Osteoporosis
Szakambulanciájának
Közös Ön-
és Továbbképző
Rendezvény
Sorozata
Tisztelt Klubtársak, Kedves
Barátaink,
Az MMT 5. Kongresszusa sikeresen lezajlott
júniusban. Akik sokat dolgoztak előkészítésén, azok megkönnyebbüléssel vették
ezt tudomásul, akik tanulni jöttek, napi munkájukhoz próbáltak ismereteket
gyűjteni, azok megelégedéssel, akik jó tudományos vitákra, viharos vezetőségválasztó
közgyűlésre készültek, azok pedig minden bizonnyal csalódással. Ebből az igazán
sajnálatos a viták elmaradása volt. Nem mintha nem lett volna elegendő vita
téma, vitát gerjesztő indulat, egyet nem értés bizonyos kérdésekben, bizonyos
kollégák között, hanem az idő. A Tudományos Bizottság elszámította magát
és kevés kivétellel az egyes felkért előadók is. Így aztán a vitára nagyon
kevés idő jutott. Ezt mindannyian észre vettük és tanulságul kell szolgálnia a
következő kongresszusok tudományos programjának szervezéséhez.
MMT-ben azonban a vita örök; a következő
MAKÓ-n módot szeretnénk adni mindenkinek véleménye megfogalmazására. A
kongresszus óta számos újabb publikáció jelent meg mely érdeklődésre tarthat
számot ( további WHI eredmények és a Million Women vizsgálat) Vitára és
konszenzus teremtésre hívunk minden klubtársunkat a
melynek témája a
Menopausalis Hormontherapia (MHT) ,
terápiás ajánlás.
A klubnapot a hagyományainknak
megfelelő formában,
2003. augusztus 30-án szombaton
délelőtt 10.00-kor tartjuk
A
Régi Sípos Halászkert Vendéglőben
(III. Lajos utca 46 sz.)
A témát az Orvosi Hetilap felkérése inspirálta, melyben az
MMT elnökétől várják, hogy az OH „Mindennapok gyakorlata” rovatában, 4 szabvány
oldalban, az alább látható tagolásban, összefoglaló és irodalmi jegyzék nélkül
adjon a témában részletes könnyen áttekinthető terápiás útmutatást.
A MHT ajánlása elkészült, szeretnénk a beküldés előtt vitára bocsátani,
hogy mindenki elmondhassa véleményét, vegyen el belőle, vagy tegyen hozzá.
Kérem a
tervezet szíves és részletes tanulmányozását. A megjegyzéseket, javaslatokat
beküldhetők a menopau@hungary.net
E-mail címre, vagy szóban a helyszínen.
Minden segítő megjegyzést előre is köszönünk.
Dr. Tóth Károly Sándor
**************************************************
MENOPAUSALIS HORMONTHERAPIA (MHT)
SZAKMAI AJÁNLÁS
Bevezetés
A
peri es postmenopausalis korú nők egészségének megőrzése fontos, sajátos
szűrési, diagnosztikus és kezelési problémákkal jellemzett feladata az egészségügynek.
Az
ösztrogének postmenopausalis alkalmazása az Egyesült Államokban ötven,
Európában harminc, hazánkban mintegy 13 éves múltra tekint vissza. A témában
illetékes szakmai fórumok (Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium,
Magyar Menopausa Társaság, Magyar Nőorvos Társaság, Magyar Osteoporosis es
Osteoarthrologiai Társaság, Szülészet-nőgyógyászat Protokoll – szerk. Papp
Zoltán) közreműködésének eredményeképpen hazánkban szervezett formában –
jellemzően az országszerte megszervezett menopausa szakambulanciákon – kivizsgálási,
kezelési és ellenőrzési protokollok alapján kezdődött és folyik a
postmenopausalis ösztrogén (és progesztogén) kezelés beállítása és ellenőrzése,
szoros egységben az egészséges életmód népszerűsítésével.
A változókorú nők egy részének esetében az ösztrogén hiány
(climacterialis vagy menopausa syndroma) tünetei (1. sz. táblázat) jelentős
mértékben ronthatják a közérzetet, a teljesítőképességet, végső soron az életminőséget.
A climacterialis syndroma ismert tüneteinek enyhítésében mással nem
helyettesíthető szerepe van a természetes ösztrogének. Az MHT-t ezen
alap-indikációja mentén alkalmazva is számos más kedvező hatás
(csontanyagcsere, cardiovascularis, központi idegrendszeri, colorectalis
tumorok), továbbá mellékhatás és szövődmény (thromboembolia, emlőrák) került a
tudományos érdeklődés homlokterébe. Nem ritkán cserélt helyet a javallat az
ellenjavallattal és fordítva. Érthető, hogy az MHT gyakran állt szakmai viták kereszttüzében.
Nincs ez most sem másképpen.
Igazolódott, hogy a csak ösztrogén kezelés az endometrium
carcinoma gyakoriságát többszörösére emelte, de ez hatásosan megelőzhető
adekvát mennyiségű progesztogén hozzáadásával. Az ösztrogének thromboemboliás
kockázatot növelő hatása az MHT esetében is jól ismert, feltehetően összefügg a
thromboemboliára hajlamosító állapotokkal és/vagy a thrombophiliával való
szövődéssel. A mintegy kétszeres relatív kockázat növekedés sem jelent nagy
abszolút kockázatot.
A fertilis korú nők kisebb kardiovaszkuláris kockázatának a
postmenopausara történő kiterjesztését is várták az MHT-től. Ezt alátámasztani
látszottak nagy megfigyeléses vizsgálatok szerte a világon. Az elmúlt évek
randomizált tanulmányai ezt nem bizonyították. Az MHT szekunder
kardiovaszkuláris prevencióra minden valószínűség szerint nem alkalmazható.
Bizonyos esélye a primer prevenciónak maradt, ha az MHT-t még ép érrendszerű
nőkben a postmenopausa első 10 évében kezdik el.
Nem sikerült még egzakt módon igazolni az ösztrogének
kedvező hatását a memóriavesztésre és az Alzheimer kór gyakoriságára.
Az ösztrogén hiány tüneteinek egy része nehezen különíthető
el a természetes idősödés élettani jelenségeitől és talán ezért is az MHT-val
szemben nem ritkán irreális elvárások fogalmazódtak meg.
A
menopausa élettani folyamat, a fertilis kort lezáró utolsó szabályos havi
vérzés időpontját, illetve köznapi orvosi szóhasználatban az egész
postmenopausalis életkort jelöli. A változókor (menopausalis transitio)
hormonális és élettani változások összessége, melyek az egyénre jellemző
változatos formában, a menopausát évekkel megelőzhetik. Ennek során az oocyták
száma és az inhibin termelődés csökken, a follikuláris ösztrogén szintje
hullámzik, a progeszteron termelődés megszűnik, az FSH folyamatosan emelkedik,
a hipofízis feedback szabályozása károsodik. Átmenetileg kiegyensúlyozatlan
ösztrogén túlsúly alakul ki, majd fokozatosan kialakul az ösztrogén hiánya,
egyénenként változó mértékű postmenopausalis, más néven maradvány szérum
ösztrogén szintekkel. Utóbbi már kizárólag a mellékvese eredetű
androsztendionból keletkezik aromatáz enzim hatására. Valóban
ösztrogénmentesnek csak az aromatáz bénítóval kezelt beteg tekinthető.
A
változókor az egyes kultúrákban és etnikumokban, de az egyes egyénekben is
eltérő mértékű ösztrogénhiányos tünetek (climacterialis syndroma) kíséretében
zajlik.
Bár
a fő keringő ösztrogén a postmenopausaban is az ösztron, a szérum ösztradiol
szintek, nem pontosan ismert módon, tükrözik a szöveti ösztrogén hatást, vagy
annak hiányát. A climacterialis syndroma fél évtől akár több éven át tarthat,
ezalatt megjelennek, elmúlnak, és/vagy individuális formában stabilizálódnak az
ösztrogénhiányos tünetek. A petefészkek műtéti eltávolítása esetén az ösztrogén
hiány vegetatív, pszichés és szervi tünetei jellemzően súlyosabbak.
A
változókorú nőket mindenek előtt, az egészséges életmódra, a dohányzás
abbahagyására, az alkoholfogyasztás mérséklésére, diétára és testmozgásra kell
buzdítani, függetlenül attól, hogy szükségük van-e MHT-ra.
Az
MHT alatt peri- és postmenopausalis korú nőknek az ösztrogén hiány (1. sz.
táblázat) által indukált vagy súlyosbított tüneteinek, kóros állapotainak
megelőzése és kezelése céljából bevezetett és tartósan folytatott ösztrogén-
vagy ösztrogén és progesztogén kezelését értjük.
Ösztrogén
szubsztitúcióról fertilis korú nők petefészek működési zavara vagy az ováriumok
műtéti eltávolítása miatt kialakult ösztrogén hiány kezelése esetén
beszélhetünk.
Az
MHT-re általában csak az ösztrogén hiányos tünetek miatt szenvedő nők esetében
van szükség, és addig kell folytatni ameddig azok fennállnak.
Az
MHT-re általában csak az ösztrogén hiányos tünetek miatt szenvedő nők esetében
van szükség, és addig kell folytatni, ameddig azok fennállnak.
A
kezelés megkezdését részletes anamnézis felvétel, műszeres és laboratóriumi vizsgálatok
(4.sz. táblázat) előzik meg és kísérik
annak folyamán, szükség esetén társszakmai konzíliumokkal kiegészítve. Az MHT
megkezdéséről és folytatásáról a döntést (évente) a kezelés vezetésében jártas
szakorvosnak és az érintett páciensnek kell meghoznia.
Az MHT során, a mellékhatások és szövődmények (2. és
3. sz. táblázat) elkerülése miatt törekedni kell a legkisebb, még hatékony
dózis előírására, mérlegelve a rendelkezésre álló MHT alkalmazási módoknak
(orális, transzdermális, orrpermet, intravaginális, intrauterin) az adott
páciens szempontjából fennálló előnyeit
és hátrányait (5. sz. táblázat). Az MHT-nak egyénre szabottnak kell lennie, a
kezelés során észlelt klinikai visszajelzéseket messzemenően figyelembe kell
venni és a terápiát azoknak megfelelően
módosítani.
A progesztogének (természetes progeszteron és a
progesztinek) alkalmazásától az endometrium hyperplasia megelőzése miatt csak
hysterectomián átesett nők esetében tekinthetünk el. A progesztogének – a
megfigyeléses és RCT vizsgálatok szerint egyaránt – csökkentik az endometrium rákok
előfordulását, de ronthatják az ösztrogének kedvező kardiovaszkuláris hatásait
és növelik az MHT emlőrák kockázatát. Hatás/mellékhatás spektrumuk az
ösztrogénekénél szélesebb. Az MHT megválasztásánál előnyben kell részesíteni a
kombinált folyamatos adagolás módot. Speciális szerepe van a tibolonnak, mely a
nem természetes hormon, sajátos szövetspecifikussága ösztrogén, progesztogén és
androgén hatást ötvöz.
Az ösztrogén hiány potenciális tünetei és a
menopausalis hormontherapia javallatai:
-
hőhullámok,
éjszakai izzadás, palpitatio,
-
ingerlékenység,
kimerültség, hangulatzavarok, pánik,
-
alvászavar
-
colpoxerosis,
dyspareunia,
-
késztetéses
incontinentia,
-
osteopenia,
osteoporosis, arthropathia climacterica (kisizületi fájdalom)
A menopausalis hormontherapia (MHT) mérlegelendő
ellenjavallatai:
-
emlőrák
vagy azt követő állapot, súlyos fibrocystás emlőbetegség, endometrium
carcinoma,
-
thromboemboliás
betegség, vagy annak előzményei, thrombophilia,
-
aktív
májbetegség
-
előzetes
myocardialis infarctus, ISzB, több kardiovaszkuláris kockázati tényező,
-
familiáris
hypertriglyceridaemia,
-
tisztázatlan
eredetű meno- és metrorrhagia
A menopausalis hormontherapia (MHT) mellékhatásai:
-
oedemakészség
fokozódása, mastalgia, retinaoedema (látászavar),
-
cholecystopathia,
- venalgia,
- lábikragörcs.
4.sz.
táblázat
Ellenőrző vizsgálatok az MHT során:
-
Mammographia
– a kezelés előtt, majd 1-2 évente,
-
Kismedencei
UH (endometrium vastagság is!), 1-2 évente,
-
Osteodesitometria
– a kezelés megkezdése előtt és egy év múlva,
-
Laboratóriumi
vizsgálatok (általános, FSH, E2, TSH, szabad T4, vizelet, általános, calcium)
-
Egyéb
vizsgálatok szükség szerint
5.sz. táblázat
Csak ösztrogén
kezelés (hysterectomia után):
- 17b - oestradiolum (és –
valericum) per os 0.5 – 1.0 mg,
- oestrogenum conjugatum per os 0.3 – 0.625 mg,
- 17b - oestradiolum tapasz 12.5 – 50.0mcg,
- 17b - oestradiolum zselé 0.5
– 1.0 mg,
- 17b - oestradiolum orrpermet 150 – 300 mcg,
Szekvenciális vagy
folyamatos progesztogén kiegészítés:
- dydrogesteronum
per os 5 – 20 mg,
- norethisteronum aceticum per os 0.5 – 1.0 mg,
tapasz 15 –
30 mg,
- levonorgestrelum per os 150 – 250 mg,
- dienogestum per os 1.0 – 2.0 mg,
- cyproteronum aceticum per os
1.0 mg,
Rövidítések jegyzéke: RCT – randomizált,
kontrollált tanulmány MHT – menopausalis
hormontherapia CSy – climacterialis
syndroma
Tisztelt Kollégák!
Kedves
Barátaink!
Az MMT
Vezetőségéhez 10 tagtársunk szándéknyilatkozatot nyújtott be komplementer medicinával foglalkozó
munkacsoport megalakításáról. Célkitűzéseikkel az MMT Vezetősége
előzetesen egyetért és a Megalakulás időpontjául az augusztus 30-i MAKÓ összejövetelt
ajánlja.
Rendezvényünket
hagyományosan ebéd követi.
*******************************************************************
*******************************************************************
A MAKó összejövetelét támogatja
és a résztvevőket
ebédre vendégül látja
Találkozunk augusztus
utolsó szombatján Óbudán!
Az MMT vezetősége és a
SZMK Menopauza Szakambulanciája
nevében,
baráti üdvözlettel,
Budapest,
2003. augusztus 18.
MMT elnök következő elnök
Szervező,
SZMK MMT főtitkár